MedVillage Anmeldeformular Fax

zurück

bitte ausdrucken, ausfüllen und faxen an:
MedVillage Community GmbH, Fax 0441-5090124

 

Anrede: ____ Frau ____ Herr
Titel: _______________
Name: _____________________________________ *
Vorname: _____________________________________ *
Firma/Institution: _____________________________________
Straße / Hausnr: _____________________________________ *
PLZ + Ort: _____________________________________ *
Funktion: _____________________________________
E-Mail: _____________________________________ *
Telefon: _____________________________________
Fax: _____________________________________
Mob. Tel.: _____________________________________
SMS-Meldungen: ____ Ja! ____ Nein!           ?
Benutzer-ID: ___________________
Passwort: ___________________ max. 8 Buchstaben!

Die mit Stern gekennzeichneten Einträge sind für die Bearbeitung unbedingt erforderlich.
Mit dem Schalter "SMS-Meldungen" können Sie entscheiden, ob Sie durch Versand kurzer Textmeldungen an Ihr Mobiltelefon über aktuelle Veränderungen informiert werden wollen.
Falls die von Ihnen gewünschte Benutzer-ID bereits vergeben ist, wird die MedVillage Community GmbH Ihnen eine möglichst ähnliche Kennung erteilen.